中高年層に多い腰痛原因の一つとなっている「腰部脊柱管狭窄症」。その手術療法は「除圧術」と「除圧固定術」の２つに分類されることが多いようです。除圧術は、比較的狭窄症の症状が強くない場合や、連続して多椎間の手術を行わなくてもよい場合、脊椎の安定性が比較的良い場合に選択されます。
最近では、大きく切開を施さなくても手術を行える方法が確立され、手術侵襲が少なくて済むようになりました。そのことにより、術後の腰痛（創痛）が軽減され、術後の早期離床が可能になり、その分入院期間の短縮化や費用を抑えることが可能となりました。侵襲が少ないことにより、後遺症も少なくなっています。今回は最新の「除圧術」の術式を含めて紹介したいとおもいます。
目次
腰部脊柱管狭窄症の手術
腰部脊柱管狭窄症の手術にはおもに2種類に分類されます。「除圧術」と呼ばれる方法で狭窄によって圧迫されている神経の圧迫を解除する方法と、「除圧固定術」と呼ばれる除圧術に加え腰椎間のスペースを確保し、椎間同士の安定性を高めるために金属やポリエチレン製の固定用医材や自家骨移植を使用し、脊椎を固定する方法です。
除圧術その1 「椎弓形成・切除術」
腰椎のみならず、頸椎や腰椎でも行われる手術法で、棘突起を含む椎弓すべてを取り除く手術です。神経を圧迫しているレベルの椎弓や椎間関節の一部、黄色靭帯など、圧迫している要因となるものすべてを除去します。
昔からある手術法で、多くの症例数がありますが、腰痛やしびれなどを含む症状を出している場所が多椎間になると、削られる骨の範囲が大きくなり、術後の脊椎の安定性が悪くなることがあります。症例により固定術も含めて行われます。
椎弓切除術は「椎弓や棘突起そのものを切除」してしまう方法、「棘突起縦割式（きょくとっきじゅうかつしき）」と呼ばれる棘突起を縦に割る方法、「片開き式」と呼ばれる方法があります。縦割式や片開式は、筋肉を脊椎から大きく剥がすことなく手術を行うことができるようになったため、手術侵襲が軽減され、術後の早期回復が可能になりました。
また、縦割式や片開式では、棘突起や骨を残存する手術操作が行われるため、その展開した骨と骨の間に「スペーサー」と呼ばれる、ハイドロキシアパタイト成分を含んだインプラントを挟むことで骨癒合させる方法がとられることがあります。脊柱管のスペースを確保するとともに、脊椎の不安定性を低くすることが可能となりました。スペーサーはおよそ、術後3～6カ月で骨癒合します。
除圧術その2「開窓術」
腰椎の脊柱管が狭くなっている場所、腰痛やしびれなどの症状を生じさせている、神経を圧迫している部位を特定し、取り除く方法が「拡大開窓術」と呼ばれる方法です。従来の方法では椎弓や棘突起、棘間靭帯や椎間関節など、手術操作により多くの組織を除去、削ることを余儀なくされていましたが、この開窓術は神経の圧迫に直接関与している部位を削り取ります。
開窓術は比較的新しい術式で、顕微鏡や内視鏡が使われるようになってきたことが、手術成績が上がる理由のひとつとなっています。実際に椎弓のどの部分が神経を圧迫しているのかを顕微鏡や内視鏡で拡大して確認できるようになったため、少ない範囲の切除でも、神経の圧迫を確実に解除できるようになりました。
この術式は、脊柱管の狭窄があまり強くない例で用いられます。状況により、椎弓形成や椎弓切除への移行が必要なケースもありますが、近年は術前検査や画像診断の技術も向上してきたため、比較的まれな事例にはなってきました。
「腰椎除圧術」手術前後の経過
腰椎の除圧術は、固定術と比較すると、手術侵襲は軽めです。その中でも縦割式や片開式は背筋から傍脊柱筋などをできるだけ温存しながらアプローチしますので、そのぶん術後の回復も早くなります。
手術前日
腰部脊柱管狭窄症の手術を行う場合には、週末をはさまない限り、入院は手術前日になることが多いようです。血液検査やレントゲン、心電図検査などを行い、手術侵襲に耐えられるかどうかを判断します。
主治医や麻酔科医と手術内容について確認し、最終診察を行います。夕食までは食事摂取可能です。シャワー浴を行い、術後の経過や術後に使用するコルセットの装着方法を学びます。術後の痛みに備えて、痰を出す練習や深呼吸の練習をします。
手術当日
手術前の決められた時間より点滴を開始します。手術着に着替え、アクセサリー類を外します。男性はひげをそります。食事は基本的にできなくなります。脚の血流障害予防のために、着圧タイツを履きます。
手術時間は、除圧術のどの術式で行われるか、スペーサーを使用するかによっても異なりますが、1椎間ごとにおよそ30分～1時間程度を見ておきます。スペーサーを使用するのにプラス1時間、手術前後の麻酔をかける時間と覚ます時間を加味するとプラス1時間を目安とします。
術後は、大きなトラブルがなければ、ICUを通さずそのまま病室に戻ります。手術室で意識覚醒の確認はしますが、まだはっきりと起きているわけではありません。
手術当日はベッド上で安静をとります。傷口に血抜きの管や尿カテーテル、点滴が繋がっています。手術終了時間が早く、術後の覚醒状況が良ければ、おなかの動きを確認したうえで、夕食から摂取することができる場合もあります。
手術翌日
腰痛が許せば、翌日から利用できる例が多くなってきています。内視鏡で手術したのか、大きく開創が必要だったかによっても変わります。腰痛（創痛）の傷み具合により変わるところでもありますが、コルセットを付けて離床できるようになります。車いすなどを使用してトイレまで移動できるようになれば、尿カテーテルは抜去します。
食事開始し、問題がなければ点滴も終了します。点滴の横から、痛み止めの薬が持続注入されている場合には、点滴は継続します。まだまだ腰痛（創痛）がある時期なので、担当看護師と相談しながら消炎鎮痛剤を使用し、早期離床に努めます。
術後2～7日目
歩行ができるようになれば、着圧タイツの使用を中止します。血抜きの管からの出血が少なくなり、問題がなければ管を抜きます。傷口のガーゼ交換を行います。コルセットの装着方法をマスターし、積極的に離床するようにしましょう。軽めのマッサージやストレッチ、患部外の筋トレなどのリハビリも開始され、腰痛（痛み）は徐々に落ち着いてきます。
術後2～3週間
およそ2～3週間で退院となります。それまでの間にコルセットの使用方法を覚え、自宅でも正しく装着できるようにします。リハビリも継続しておくために、理学療法士と相談しながら、自宅でも行える方法を覚えます。
まとめ
いかがでしたか？中高年の代表的な腰痛原因でもある、腰部脊柱管狭窄症の除圧術についてまとめました。手術予定のある方や、手術に踏み切ろうか悩んでいる方の参考になれば幸いです。
参考：岩井整形外科内科病院
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